正文

病歷采集怎么寫（病歷采集怎么寫的）

發(fā)布時(shí)間：2023-06-14 08:42:53 稿源：創(chuàng)意嶺閱讀： 118

大家好！今天讓創(chuàng)意嶺的小編來大家介紹下關(guān)于病歷采集怎么寫的問題，以下是小編對(duì)此問題的歸納整理，讓我們一起來看看吧。

開始之前先推薦一個(gè)非常厲害的Ai人工智能工具，一鍵生成原創(chuàng)文章、方案、文案、工作計(jì)劃、工作報(bào)告、論文、代碼、作文、做題和對(duì)話答疑等等

只需要輸入關(guān)鍵詞，就能返回你想要的內(nèi)容，有小程序、在線網(wǎng)頁(yè)版、PC客戶端和批量生成器

問友Ai官網(wǎng)：https://ai.de1919.com。

本文目錄:

請(qǐng)問:男33歲從高處墜下,胸痛伴呼吸困難4小時(shí)急診入院的病史采集如何寫?
病史應(yīng)該怎么寫啊？
病史采集怎么寫
執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集該怎么寫

病歷采集怎么寫（病歷采集怎么寫的）

請(qǐng)問:男33歲從高處墜下,胸痛伴呼吸困難4小時(shí)急診入院的病史采集如何寫?

病史采集內(nèi)容如下：
（一）現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
（1）受傷機(jī)制：墜下高度，體位，撞擊部位，落地姿勢(shì)
（2）胸痛的部位、性質(zhì)、與呼吸和體位的關(guān)系
（3）呼吸困難的嚴(yán)重程度，加重與緩解的因素
（4)伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)紺，有無發(fā)熱、心悸、大汗，有無下肢疼痛、水腫
2.診療經(jīng)過
（1）是否到醫(yī)院看過，做過哪些檢查？
（2）治療情況如何？
（二）相關(guān)病史
1.有無藥物過敏史
2.與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作，有無肺結(jié)核、COPD和哮喘病等慢性肺疾病史，有無心臟病史，煙酒嗜好

病史應(yīng)該怎么寫啊？

病史采集的內(nèi)容有：

（一）現(xiàn)病史?

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診內(nèi)容包括：

（1）發(fā)病可能的病因和誘因。

（2）根據(jù)主訴癥狀進(jìn)行縱向詢問。?

（3）有助于鑒別診斷的橫向問診，及伴隨癥狀詢問。

（4）現(xiàn)病史五項(xiàng)，即發(fā)病以來飲食，睡眠，大便，小便和體重變化情況，

診療經(jīng)過?

（1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？應(yīng)詢問到醫(yī)院做過的檢查項(xiàng)目和可能的檢查結(jié)果。?

（2）治療和用藥情況，療效如何？應(yīng)具體詢問治療的方法和藥物，有無療效？?

（二）相關(guān)病史?

有無藥物過敏史。?

與該病相關(guān)的其他病史 ?包括相關(guān)的既往患病史，相關(guān)的個(gè)人史和家族史，女性必要時(shí)詢問月經(jīng)史，婚育史等。

病史采集怎么寫

我們只需要按照模板形式來寫就可以了，不需要，也不可能寫成大病歷（考試時(shí)間有限，而且這個(gè)是病史采集，考的是基本思路，不是具體實(shí)施），總體而言不難，按照這個(gè)往上套就可以（你是考臨床專業(yè)的吧，呵呵，這個(gè)是臨床專業(yè)的模板，如果不是臨床專業(yè)，請(qǐng)無視）：
一、現(xiàn)病史：包括以下5部分
1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
1）、病因、誘因
2）、主要癥狀的特點(diǎn)
3）、伴隨癥狀
4）、全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài)
（發(fā)病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況）
2、診療經(jīng)過
1）、是否到醫(yī)院看過？曾做過哪些檢查？
2）、做過哪些治療，治療效果如何？
二、既往史（相關(guān)病史）
1、相關(guān)病史：既往有無吸煙飲酒，類似發(fā)作及家族史等
2、藥物過敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都有此項(xiàng)）
三、問診中一定要條理性強(qiáng)，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分
四、圍繞主述來詢問

病歷采集怎么寫（病歷采集怎么寫的）

執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集該怎么寫

你好，醫(yī)師實(shí)踐技能考試病史采集答題公式如下：
一、現(xiàn)病史(10分)
1.根據(jù)主訴級(jí)相關(guān)鑒別詢問——8分
(1)病因、誘因(受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等)——2分
(2)主要癥狀的特點(diǎn)(程度、類型、癥狀、次數(shù)、緩急、顏色醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理、部位、量、時(shí)間)——3分
(3)伴隨癥狀(其他23種癥狀)——2分
(4)全身癥狀，即發(fā)病后一般狀態(tài)：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)——1分
2.診療經(jīng)過——2分
(1)是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查——1分
(2)治療用藥情況，療效如何？——1分
二、既往史(3分)
(1)藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史——1分
(2)相關(guān)病史(本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥)——2分，另：考官印象分——2分
病史采集答題注意事項(xiàng)：
1.答題時(shí)間緊張，合理分配時(shí)間。
2.嚴(yán)格按照格式答題：標(biāo)題、序號(hào)、豎排。
3.字跡工整。
4.診斷不納入評(píng)分，但不能出格(如呼吸系統(tǒng)癥狀診斷為泌尿系統(tǒng)疾病)，是否考官會(huì)扣印象分。
更多相關(guān)醫(yī)考資訊，可搜索“新陽(yáng)光教育執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng)"，www.xygmed.com上面都有各地區(qū)的資訊。
您好，謝謝，請(qǐng)采納等！

以上就是關(guān)于病歷采集怎么寫相關(guān)問題的回答。希望能幫到你，如有更多相關(guān)問題，您也可以聯(lián)系我們的客服進(jìn)行咨詢，客服也會(huì)為您講解更多精彩的知識(shí)和內(nèi)容。