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醫(yī)院什么情況下走統(tǒng)籌

發(fā)布時(shí)間：2023-03-24 08:41:35 稿源：創(chuàng)意嶺閱讀： 1312 問大家

大家好！今天讓創(chuàng)意嶺的小編來大家介紹下關(guān)于醫(yī)院什么情況下走統(tǒng)籌的問題，以下是小編對(duì)此問題的歸納整理，讓我們一起來看看吧。

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本文目錄:

1、醫(yī)?？ㄖ械腻X用完了，是不是每個(gè)月有部分統(tǒng)籌的錢可以用？
2、醫(yī)保怎么樣才能統(tǒng)籌
3、什么時(shí)候可以使用醫(yī)保中統(tǒng)籌部分的錢
4、醫(yī)保統(tǒng)籌是什么意思

醫(yī)院什么情況下走統(tǒng)籌

一、醫(yī)?？ㄖ械腻X用完了，是不是每個(gè)月有部分統(tǒng)籌的錢可以用？

是可以用

當(dāng)醫(yī)保卡個(gè)人賬戶里的錢用完后，須由個(gè)人自負(fù)。個(gè)人自負(fù)累計(jì)超過規(guī)定額度后，如果超過部分的醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)院類別，個(gè)人要按不同的比例承擔(dān)，其余的由統(tǒng)籌基金支付。

如果你的醫(yī)?？ɡ锏腻X用完了，就是你個(gè)人的部分用完了，統(tǒng)籌部分是歸醫(yī)保報(bào)銷的，就是如果你消費(fèi)10元，醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷8元，但是你還是需要繳納2元的個(gè)人部分的。一般情況下，如果你參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，但后來由于辭職等原則停交，那么，你的醫(yī)保賬戶將在停止繳費(fèi)的次月被封存，就不能享受醫(yī)保待遇了。這是因?yàn)獒t(yī)保跟養(yǎng)老保險(xiǎn)不一樣，醫(yī)保是現(xiàn)收現(xiàn)金支付，用現(xiàn)在的錢看現(xiàn)在的病，繳費(fèi)就能享受醫(yī)保待遇，不繳費(fèi)就不能享受。

盡管如此，但這并不是意味著，你醫(yī)?？ɡ锸Ｏ碌腻X會(huì)清零和作廢。在你的賬戶封存期間，醫(yī)?？ɡ锏氖Ｏ碌腻X依然可以使用，可以用于在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院看病就醫(yī)，持卡結(jié)算，一直到醫(yī)?？ɡ锏腻X用完為止。

使用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中“乙類目錄”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例后再按職工醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由人力資源社會(huì)保障行政部門確定。

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4、在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

二、醫(yī)保怎么樣才能統(tǒng)籌

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌是指某統(tǒng)籌地區(qū)所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，扣除劃入個(gè)人帳戶后的其余部分。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理，統(tǒng)一調(diào)劑使用，主要用于支付參保職工發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、基本檢查費(fèi)等。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存、?？顚Ｓ?，任何單位和任何個(gè)人都不得挪用。

統(tǒng)籌基金包括：統(tǒng)籌地區(qū)全部參保單位繳費(fèi)總額扣除記入個(gè)人帳戶后的剩余部分；財(cái)政補(bǔ)貼；社會(huì)捐助；銀行利息；滯納金等。

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存、?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人都不得挪用。統(tǒng)籌基金主要用于參保人員住院、非定點(diǎn)醫(yī)院急診搶救、異地轉(zhuǎn)診（院）、異地安置、特殊病門診等醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的風(fēng)險(xiǎn)防范

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的首要條件。一旦統(tǒng)籌基金出現(xiàn)嚴(yán)重超支，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障功能就會(huì)隨之削弱甚至崩潰，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革失敗。但是，統(tǒng)籌基金在運(yùn)行的過程中面臨著種種風(fēng)險(xiǎn)，是客觀存在、不容回避的事實(shí)。因此，認(rèn)真研究與探討醫(yī)保基金運(yùn)行當(dāng)中存在的各種風(fēng)險(xiǎn)以及規(guī)避和預(yù)防這些風(fēng)險(xiǎn)，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、風(fēng)險(xiǎn)的形成

在當(dāng)前社會(huì)環(huán)境下，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)的形成大致可分為整體社會(huì)因素和局部社會(huì)因素。

整體社會(huì)因素主要有以下幾點(diǎn)：

一是我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身特點(diǎn)所致。我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由以前的公費(fèi)醫(yī)療逐步轉(zhuǎn)變而來?，F(xiàn)階段，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付是由參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三個(gè)方面來完成的，醫(yī)藥消費(fèi)的不透明性，使得醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)很難對(duì)醫(yī)藥消費(fèi)的價(jià)值與消費(fèi)內(nèi)容的合理性做出準(zhǔn)確的界定，這就為統(tǒng)籌基金正常、準(zhǔn)確地支付醫(yī)藥費(fèi)用造成了很大困難。二是在當(dāng)前狀況下，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所獲得的財(cái)政投入不變甚至被削減，其經(jīng)濟(jì)效益主要依靠于自身的創(chuàng)收能力，這就不可避免地使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)把獲取經(jīng)濟(jì)利益作為一個(gè)極為重要的追求目標(biāo)，甚至有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取最大經(jīng)濟(jì)利益而不惜采取種種手段，前段時(shí)間鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)的哈爾濱天價(jià)醫(yī)療費(fèi)事件就是最好的例子。三是隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的加強(qiáng)，人口老齡化問題越來越突出，這部分人群的醫(yī)療消費(fèi)需要也日益加強(qiáng)，這勢(shì)必也會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長。

造成基金風(fēng)險(xiǎn)的局部社會(huì)因素，一是保險(xiǎn)基金的收繳受經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的影響較大。在現(xiàn)有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件及社會(huì)環(huán)境下，在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相對(duì)比較落后的地區(qū)，相當(dāng)一部分單位在規(guī)定的時(shí)期內(nèi)不能按時(shí)足額地為職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，而這些單位的參保職工仍然要進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，這就會(huì)造成統(tǒng)籌基金的大幅減少。二是隨著醫(yī)療科技水平的發(fā)展，新醫(yī)藥設(shè)備不斷投入臨床應(yīng)用，就診人員的心理使然，都希望能盡量使用最新最好的醫(yī)藥設(shè)備，從而造成人均醫(yī)療費(fèi)用的大幅增加，這相應(yīng)地也會(huì)增加統(tǒng)籌基金的開支。而目前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基本上都是以縣區(qū)為基本單位，獨(dú)立運(yùn)營，暫時(shí)無法建立整體的協(xié)調(diào)均衡機(jī)制。

二、基金的籌集與支出

籌集與支出是保證基金安全正常運(yùn)行的兩個(gè)關(guān)鍵，籌集是醫(yī)療保障系統(tǒng)運(yùn)行的基礎(chǔ)，只有按時(shí)足額的籌措到所需的資金，才能保障系統(tǒng)的正常運(yùn)營，而資金籌集的比例是以當(dāng)?shù)氐纳钆c醫(yī)療消費(fèi)水平為基礎(chǔ)的，還要考慮到以后的發(fā)展趨勢(shì)，因此，在確定統(tǒng)籌水平時(shí)，必須經(jīng)過縝密的調(diào)查分析，以做到準(zhǔn)確適度。正常情況下，籌資水平應(yīng)略高于醫(yī)療消費(fèi)水平，做到略有盈余。而如果在調(diào)查分析中出現(xiàn)失誤或分析不周，或者不能正確地預(yù)測(cè)未來的醫(yī)療費(fèi)用走勢(shì)，籌資水平低于預(yù)定的醫(yī)療消費(fèi)水平，基金運(yùn)行就有可能存在透支的風(fēng)險(xiǎn)。

基金的支付方式，從目前已實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城市看，大體可分為三種：1、患者看病時(shí)直接付費(fèi)與醫(yī)院，然后由患者與醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算；2、患者看病時(shí)不直接付費(fèi)，由醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)相互結(jié)算；3、醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院采用定額預(yù)算管理，醫(yī)保機(jī)構(gòu)逐月?lián)芨夺t(yī)療費(fèi)用，年終總結(jié)算。一般情況下，基金出險(xiǎn)是由于采用了事后結(jié)算的方式，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療消費(fèi)形式發(fā)生在前，結(jié)算在后，也就是說，作為結(jié)算本身已經(jīng)失去了對(duì)醫(yī)療行為的制約能力．如果采取預(yù)付制，正常情況下是不會(huì)導(dǎo)致基金出險(xiǎn)的．因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)按照預(yù)定的指標(biāo)體系對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的費(fèi)用和需求指標(biāo)體系的要求提供醫(yī)療服務(wù)的。所以，通常是不會(huì)出現(xiàn)基金出險(xiǎn)的情況，而往往容易出現(xiàn)的是另外一個(gè)問題，即醫(yī)療消費(fèi)不足。而結(jié)合制的付費(fèi)方式正是取長補(bǔ)短，把預(yù)付制和后付制結(jié)合起來，力求興利除弊，彌補(bǔ)二者的缺點(diǎn)。

三、風(fēng)險(xiǎn)的防范

一是要加大收繳力度、確?；鹗绽U率。要保證統(tǒng)籌基金的正常運(yùn)行，就必須要保證較高的基金收繳率，特別要注意防范惡意拖欠的問題。

二是建立完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算制度和基金預(yù)警系統(tǒng)。在統(tǒng)籌年度開始之前，必須對(duì)該統(tǒng)籌年度的醫(yī)保金收支總額特別是統(tǒng)籌基金部分的收支情況進(jìn)行預(yù)算，并留有充分的余地，做完總體預(yù)算后，再分別核實(shí)個(gè)人帳戶與統(tǒng)籌基金具體收支預(yù)算?；痤A(yù)警系統(tǒng)是指在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系時(shí)，通過管理信息系統(tǒng)，為各種基金設(shè)置相應(yīng)的警戒線，從而預(yù)先警示基金系統(tǒng)在運(yùn)行當(dāng)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)已實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化的統(tǒng)籌地區(qū)，更要充分利用管理信息系統(tǒng)及計(jì)算機(jī)結(jié)算系統(tǒng)等實(shí)行網(wǎng)上監(jiān)控。

三是要結(jié)合實(shí)際，確定合適的支付比例。因各地的收入水平、醫(yī)療消費(fèi)水平等情況差異較大，在支付比例以及支付的方式上必須堅(jiān)持實(shí)事求是，因地制宜，具體問題具體分析的原則，而決不能完全照搬所謂大中城市、改革試點(diǎn)已有的套路。

四是要建立統(tǒng)籌基金支付的調(diào)節(jié)與平衡機(jī)制。從目前各地的實(shí)踐情況來看，統(tǒng)籌基金支付的主要是是醫(yī)保病人住院費(fèi)用的大部分和特殊門診的部分費(fèi)用。通常住院費(fèi)用都是按一定比例分段支付，而特殊門診如何支付各地做法不盡相同，這也正是建立調(diào)節(jié)機(jī)制的重要部位。門診特殊病種補(bǔ)助應(yīng)采取彈性比例，即補(bǔ)助的具體比例應(yīng)視年終統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況確定。

五是要嚴(yán)格大病的審查。目前各地對(duì)進(jìn)入大病互助的門檻設(shè)置與支付比例不盡相同，但各地進(jìn)入大病互助的人數(shù)都呈逐年上升趨勢(shì)，且費(fèi)用的增長幅度較大。從而給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)造成相當(dāng)大的支付壓力。

四、化解風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)統(tǒng)籌基金的風(fēng)險(xiǎn)要做到未雨綢繆、防患于未然，認(rèn)真研究和探索化解風(fēng)險(xiǎn)的措施和辦法，勢(shì)在必行。這樣才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行?；怙L(fēng)險(xiǎn)的措施通常有以下幾點(diǎn)：

一要搶占先機(jī)，盡量爭取將風(fēng)險(xiǎn)化解在萌牙狀態(tài)。統(tǒng)籌基金的風(fēng)險(xiǎn)，通常是指統(tǒng)籌基金的支付額超過了統(tǒng)籌基金的帳戶額。這種超支現(xiàn)象往往是逐漸產(chǎn)生的，可以通過月統(tǒng)計(jì)報(bào)表反映出來。所以應(yīng)規(guī)范會(huì)計(jì)統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度，認(rèn)真核查每月的收支狀況，一旦出現(xiàn)超支，馬上在下一個(gè)月份進(jìn)行調(diào)節(jié)，盡量使超支的問題在統(tǒng)籌年度內(nèi)得以解決；倘若在統(tǒng)籌年度年終總結(jié)算時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重超支的現(xiàn)象，就必須在新的統(tǒng)籌年度第一季度內(nèi)加以解決。

二要適時(shí)適當(dāng)調(diào)整有關(guān)的比例標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)超支數(shù)額巨大，而發(fā)生的超支費(fèi)用又在正常合理的開支范圍內(nèi)，并非違規(guī)或過度醫(yī)療消費(fèi)所致，在這種情況下，可以考慮適當(dāng)提高收繳比例，以此增加統(tǒng)籌基金的總量，提高統(tǒng)籌基金的支付能力，但是劃入個(gè)人帳戶的計(jì)入比例一般不能降低，否則，容易引起參保人員的心里不平衡，另外，根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整大病互助的收繳基數(shù)與支付比例，以化解大病互助基金的支付壓力，也可以考慮與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，通過社會(huì)化的渠道來緩解醫(yī)?；饓毫?；如果前述措施仍不能化解風(fēng)險(xiǎn)，則需要提高統(tǒng)籌基金支付項(xiàng)目的起付標(biāo)準(zhǔn)，或者降低統(tǒng)籌基金的支付比例，以增強(qiáng)參保人員的節(jié)約意識(shí)，適度降低總體醫(yī)療消費(fèi)水平，從而化解統(tǒng)籌基金超支的風(fēng)險(xiǎn)。

三是要建立資金預(yù)留制度及爭取更多的政府資金投入，以達(dá)到分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的目的。資金預(yù)留制度就是從各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算額中提留出一定比例的資金，用以約束各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，也可以同時(shí)建立獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用各種形式的獎(jiǎng)勵(lì)與表彰，促其合法經(jīng)營。在經(jīng)濟(jì)水平較發(fā)達(dá)，財(cái)力較充足的地區(qū)，可以申請(qǐng)政府加大對(duì)社會(huì)保障的投入，為各參保人員提供更完善的社會(huì)保障服務(wù)。

擴(kuò)展閱讀：【保險(xiǎn)】怎么買，哪個(gè)好，手把手教你避開保險(xiǎn)的這些"坑"

三、什么時(shí)候可以使用醫(yī)保中統(tǒng)籌部分的錢

在支付住院醫(yī)療費(fèi)用、門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用和重特大疾病門診病種醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)候。

根據(jù)《鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第二十五條，規(guī)定如下：

統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用、門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用和重特大疾病門診病種醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶主要用于支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用、購藥費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用等，個(gè)人賬戶余額不足支付時(shí)，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別核算，不得相互擠占挪用。

擴(kuò)展資料

醫(yī)保統(tǒng)籌的相關(guān)明細(xì)

統(tǒng)籌基金包括：統(tǒng)籌地區(qū)全部參保單位繳費(fèi)總額扣除記入個(gè)人帳戶后的剩余部分；財(cái)政補(bǔ)貼；社會(huì)捐助；銀行利息；滯納金；商業(yè)大病保險(xiǎn)等。

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存、專款專用，任何單位和個(gè)人都不得挪用。統(tǒng)籌基金主要用于參保人員住院、非定點(diǎn)醫(yī)院急診搶救、異地轉(zhuǎn)診（院）、異地安置、特殊病門診等醫(yī)療費(fèi)用。

參考資料來源：鄭州市政務(wù)公開-鄭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知

四、醫(yī)保統(tǒng)籌是什么意思

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌是指某統(tǒng)籌地區(qū)所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，扣除劃入個(gè)人帳戶后的其余部分。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理，統(tǒng)一調(diào)劑使用，主要用于支付參保職工發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、基本檢查費(fèi)等。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存、專款專用，任何單位和任何個(gè)人都不得挪用。

《醫(yī)?？ā肥褂玫南嚓P(guān)注意事項(xiàng):

1、《醫(yī)?？ā窇?yīng)當(dāng)妥善保管，不能彎曲、折疊、刻劃，不能接觸磁性物體(如電視機(jī)、音響、磁性搭扣等)。

2、《醫(yī)保卡》僅供參保人本人使用，不得出借、冒用、涂改或偽造。

3、因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店設(shè)備故障，《醫(yī)保卡》不能使用時(shí)，醫(yī)藥費(fèi)先由個(gè)人現(xiàn)金支付，待故障排除后，在原發(fā)生設(shè)備故障的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店按規(guī)定重新結(jié)算。

4、參保人因出國(出境)定居并注銷本市戶籍、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出本市、死亡等終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，參保人或家屬應(yīng)將《醫(yī)保卡》交還市、區(qū)縣醫(yī)保中心或服務(wù)點(diǎn)注銷。

以上就是關(guān)于醫(yī)院什么情況下走統(tǒng)籌相關(guān)問題的回答。希望能幫到你，如有更多相關(guān)問題，您也可以聯(lián)系我們的客服進(jìn)行咨詢，客服也會(huì)為您講解更多精彩的知識(shí)和內(nèi)容。